2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

2012年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是政府主辦的社會(huì)保險(xiǎn)，實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，重點(diǎn)保障參保居民的住院醫(yī)療、18種門(mén)診大病醫(yī)療（特殊疾病門(mén)診）、計(jì)劃生育醫(yī)療和普通門(mén)診醫(yī)療支出，用藥范圍多達(dá)2400余種。

城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)負(fù)責(zé)的補(bǔ)充保險(xiǎn)，由個(gè)人繳費(fèi)，重點(diǎn)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用給予二次補(bǔ)償，進(jìn)一步提高參保居民的醫(yī)療保障水平。

一、參保人員范圍

本市行政區(qū)域內(nèi)，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)各類(lèi)學(xué)校學(xué)生、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，不受戶(hù)籍限制。

城鄉(xiāng)居民按現(xiàn)行規(guī)定相應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不得同時(shí)參加和重復(fù)享受待遇。

二、參保繳費(fèi)時(shí)間

2011年9月1日—2011年11月30日。

三、醫(yī)保待遇享受時(shí)間

參保大學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間：2011年9月1日—2012年8月31日；

參保居民和其他學(xué)生享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間：2012年1月1日—2012年12月31日。

四、籌資標(biāo)準(zhǔn)及支付限額

2012年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)籌支付限額一覽表

單位：元

2012年城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)及大額補(bǔ)償支付限額一覽表

                                                           單位：元

五、參保繳費(fèi)方式

洛陽(yáng)銀行開(kāi)通城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)系統(tǒng)。城市區(qū)一般居民、少年兒童首次參保：請(qǐng)攜帶戶(hù)口簿（或居民身份證）原件及復(fù)印件，到戶(hù)籍所在地的社區(qū)，辦理參保登記手續(xù)；5個(gè)工作日之后，請(qǐng)攜帶戶(hù)口簿或居民身份證到就近的洛陽(yáng)銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)；繳費(fèi)次日起，請(qǐng)攜帶繳費(fèi)憑證、一寸近期免冠照片1張和醫(yī)療保險(xiǎn)證卡費(fèi)7元，到戶(hù)籍所在地的社區(qū)或各區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)證卡。續(xù)保：請(qǐng)攜帶居民身份證或居民醫(yī)?？?，直接到就近的洛陽(yáng)銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

低收入家庭60周歲以上老年人：請(qǐng)先到戶(hù)籍所在社區(qū)辦理相應(yīng)的資格認(rèn)定手續(xù)——由社區(qū)進(jìn)行初審，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、街道辦事處復(fù)核，縣（市、區(qū)）民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定審批后，社區(qū)負(fù)責(zé)更新系統(tǒng)中的參保人員身份信息，然后再辦理繳費(fèi)手續(xù)。

低保人員、優(yōu)撫對(duì)象：由縣（市、區(qū)）民政部門(mén)負(fù)責(zé)參保，重度殘疾人員：由殘聯(lián)部門(mén)負(fù)責(zé)參保。個(gè)人參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，請(qǐng)攜帶居民身份證或居民醫(yī)保卡，直接到就近的洛陽(yáng)銀行網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)。

各類(lèi)學(xué)校學(xué)生：由學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。

各縣（市）按原繳費(fèi)辦法辦理參保續(xù)保手續(xù)。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

1、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由6萬(wàn)元提高至12萬(wàn)元。

2、提高住院報(bào)銷(xiāo)比例

3、提高大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用給予二次補(bǔ)償，最高支付限額為16萬(wàn)元。參保居民單次住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中，屬統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的部分，在統(tǒng)籌基金按比例支付后，其個(gè)人負(fù)擔(dān)部分超過(guò)6000元的，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)超過(guò)部分按50%給予二次補(bǔ)償。

4、提高學(xué)生兒童重大疾病醫(yī)療保障水平

18周歲以下（含18周歲）的城鎮(zhèn)居民和各類(lèi)在校學(xué)生患白血病或先天性心臟病的，住院時(shí)所發(fā)生的起付線(xiàn)以上進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金按90%的比例支付，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。

5、提高意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇

符合意外傷害報(bào)銷(xiāo)范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，按各級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷(xiāo)比例支付，不再執(zhí)行最高4000元的統(tǒng)籌基金支付限額。

6、提高城鎮(zhèn)居民計(jì)劃生育醫(yī)療待遇

參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的育齡婦女，不再另行繳納費(fèi)用，同時(shí)享受計(jì)劃生育醫(yī)療待遇，計(jì)劃生育住院醫(yī)療費(fèi)按定額補(bǔ)助：正常分娩500元，異常分娩（難產(chǎn)）800元，剖宮產(chǎn)（有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的）1500元。

7、擴(kuò)大普通門(mén)診待遇享受范圍至全體參保城鎮(zhèn)居民

一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，普通門(mén)診不設(shè)起付線(xiàn)，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按50%的比例報(bào)銷(xiāo)，統(tǒng)籌基金最高支付限額為300元。

具備醫(yī)療條件的初中以上的學(xué)校，其參保學(xué)生的普通門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用由學(xué)校統(tǒng)一管理；其他參保居民和學(xué)生的普通門(mén)診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用由就近的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)，分別撥付給學(xué)?；蜷T(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包干使用。

普通門(mén)診實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診制。參保居民的門(mén)診首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上為本人戶(hù)籍所在地或參保登記所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。參保居民因戶(hù)籍或居住地變更，需變更首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)在每年的12月1日至20日之間，持戶(hù)籍或居住地變更的有效證明到本人所在轄區(qū)的縣（市、區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)中心辦理變更。

凡未經(jīng)首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，除急診外，一律不予報(bào)銷(xiāo)。

8、擴(kuò)大特殊疾病門(mén)診病種范圍為18種

A：下列8種特殊疾病門(mén)診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按60%的比例報(bào)銷(xiāo)：

（1）慢性腎功能衰竭的透析；（2）惡性腫瘤的放療、化療；（3）器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)治療；（4）血友??；（5）結(jié)核病化療；（6）丙肝干擾素治療（48周）；（7）相關(guān)疾病激素替代治療；（8）門(mén)診搶救死亡的醫(yī)療費(fèi)用。

B：下列10種特殊疾病門(mén)診病種，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)按限額標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

（1）腎臟疾病（指腎臟綜合癥和慢性腎小球腎炎）（160元/月）；(2)心臟支架術(shù)后抗凝（200元/月）；(3)糖尿病并發(fā)癥（指眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、皮膚病變和末梢神經(jīng)病變）（160元/月）；(4)肝硬化失代償期合并腹水（200元/月）；（5）Ⅱ度以上心衰（120元/月）；（6）再生障礙性貧血（240元/月）；（7）白內(nèi)障超聲乳化（790元／單眼）；（8）精神?。?00元/月）；（9）風(fēng)濕類(lèi)疾?。ㄖ赶到y(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥和多發(fā)性肌炎）（240元/月）；（10）眼底出血激光治療（85元／次×次數(shù)）。

實(shí)行集中認(rèn)定的6個(gè)病種是：腎臟疾病、糖尿病并發(fā)癥、肝硬化失代償期合并腹水、Ⅱ度以上心衰、風(fēng)濕類(lèi)疾病和丙肝干擾素治療。社會(huì)保險(xiǎn)部門(mén)每月組織一次認(rèn)定。城市區(qū)參保居民，在市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局二樓服務(wù)大廳30、31號(hào)窗口申請(qǐng)認(rèn)定（節(jié)假日除外）；各縣（市）參保居民到所在縣（市）社會(huì)保險(xiǎn)中心申請(qǐng)認(rèn)定。

其他病種實(shí)行非集中認(rèn)定。初認(rèn)定和復(fù)審均通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室進(jìn)行申請(qǐng)。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程和詳細(xì)規(guī)定參照《洛陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病門(mén)診手冊(cè)》執(zhí)行。

9、繼續(xù)將新出生嬰兒納入保障范圍

新出生的嬰兒，自出生之日起3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳費(fèi)次月起享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

10、其他優(yōu)惠政策

七、縣（市）參保居民在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)出院時(shí)可直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)

我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)于2010年7月起實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。各縣（市）參保居民轉(zhuǎn)往洛陽(yáng)市區(qū)醫(yī)院就醫(yī)及在洛陽(yáng)市區(qū)長(zhǎng)期居住的縣（市）參保居民就醫(yī)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理，在指定的13家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)出院結(jié)算時(shí)，可直接報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)。

13家市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院是：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、洛陽(yáng)市中心醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第150中心醫(yī)院、河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院、河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院、洛陽(yáng)市第一人民醫(yī)院、洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院、洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院、洛陽(yáng)東方醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第五三四醫(yī)院、洛陽(yáng)市第一中醫(yī)院、洛陽(yáng)市第二中醫(yī)院、洛陽(yáng)市婦女兒童醫(yī)療保健中心。

八、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算

參保居民出院時(shí)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的起付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分和自費(fèi)金額，統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用二次補(bǔ)償在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行同步結(jié)算。

九、參保居民可辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)及異地居住就醫(yī)

城鎮(zhèn)居民參保后，符合市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)的（經(jīng)本市二級(jí)甲等醫(yī)院或三級(jí)醫(yī)院多次檢查會(huì)診仍難以確診的疑難病癥或本市無(wú)治療條件進(jìn)行的檢查治療項(xiàng)目），由醫(yī)療專(zhuān)家簽字，所在醫(yī)院醫(yī)保辦審核，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局審批后，可辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)手續(xù)。

城鎮(zhèn)居民參保后，在外地長(zhǎng)期居住的，憑本人異地暫住證、異地社區(qū)證明或異地務(wù)工勞動(dòng)合同，經(jīng)市、縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，可辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)。

凡未經(jīng)審批在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，除急診外，一律不予報(bào)銷(xiāo)。

十、鼓勵(lì)參保居民參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

鼓勵(lì)廣大城鎮(zhèn)居民在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,通過(guò)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高個(gè)人的醫(yī)療保障水平。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)時(shí)間與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步。

十一、建立鼓勵(lì)居民長(zhǎng)期參保繳費(fèi)機(jī)制

1、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。畢業(yè)后未能及時(shí)就業(yè)，學(xué)籍檔案暫時(shí)在學(xué)校保管期間，可繼續(xù)隨同學(xué)校參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。連續(xù)繳費(fèi)年限可與其在洛陽(yáng)市就業(yè)后參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的年限合并計(jì)算。

2、法定勞動(dòng)年齡內(nèi)有勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)居民，以多種方式就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限 （不含本人18周歲以前的繳費(fèi)年限）按每3年折算1年的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。

3、參保居民連續(xù)繳費(fèi)每滿(mǎn)5年，醫(yī)?；饒?bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)不超過(guò)10個(gè)百分點(diǎn)。

4、對(duì)確有困難不能參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)閉破產(chǎn)集體企業(yè)和困難企業(yè)職工，由單位提出申請(qǐng)，經(jīng)省級(jí)人民政府批準(zhǔn)后，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，可計(jì)算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。

十二、市區(qū)咨詢(xún)電話(huà)

瀍河區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)中心電話(huà)：0379-63987187

地址：民族路26號(hào)

勞動(dòng)保障咨詢(xún)服務(wù)中心熱線(xiàn)：12333

洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局居民醫(yī)保科：0379-63221792

地址：西工區(qū)唐宮中路40號(hào)二樓服務(wù)大廳35號(hào)窗口

中國(guó)人壽保險(xiǎn)洛陽(yáng)分公司健康保險(xiǎn)部：0379-63341259

地址：西工區(qū)澗東路30號(hào)一樓服務(wù)大廳

洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局